SERVİNAL DİSK HERNİSİ (BOYUN FITIĞI)

Disk hernisi (fıtıklanma) diskin çekirdeğinin etraftaki halkadaki yırtıkların içine ya da bu yırtıklar yoluyla dışarı kaçmasıdır.

 

Resim: diskin çekirdeğinin halkayı yırtması ve sinir köküne bası görülüyor

 

 Hazırlayıcı faktörler

 

·         Sigara içimi

·         Tekrarlayan zorlayıcı hareketler 

·         Ağır kaldırma

·         Travma

·         Boyunun kötü kullanılması

 

Klinik belirtiler: Servikal disk hernili hastaların kliniği değişkendir ve hem disk hernisinin yerleşim yeri, hem de şiddetine ve süresine bağlıdır. Yana disk hernisi olduğunda sinir kökü basısı olur. Hastalarda boyun ağrısı oluşur. Bazen ağrı kol, önkol ve ele yayılır. Sıklıkla sinir kökünün dağıldığı alanda duyu değişikliği, kolda kuvvetsizlik gözlenir. Orta hat disk hernili hastalar sıklıkla boyun ağrısı, ellerde beceri ve kuvvet kaybı, yürürken ayaklarda beceri kaybı veya hantallığı tanımlarlar.

 

Muayene bulguları

Baş ve boyun hareketleri ağrılı ve kısıtlıdır. Ağrı boyun hareketleri ile artar. Kas güçsüzlüğü, duyu kaybı, DTR’ler azalma veya kayıp olabilir.

 

Servikal spondilotik miyelopati (SSM)

Servikal omurlarda ve disklerde dejeneratif değişikliklerin sonucunda gelişen spinal kanalda daralmaya bağlı olarak el ve ayaklarda uyuşukluk ya da güçsüzlük gibi belirtilere neden olan omurilik basısı.

Resim: Omurganın arka yüzünde oluşan kireçlemenin omuriliğe basısı görülüyor

 

SSM Hazırlayıcı faktörler

·         Duruş bozukluğuna yol açan işler

·         Doğumsal servikal dar kanalı olanlar

·         Servikal travma

·         Ağır kaldırma

·         Romatoid artrit

·         Hareket bozukluğu

 

SSM Klinik belirtiler

·         Boyunda ağrı ve sertleşme

·         Kollarda ağrı, uyuşma ve beceriksizlik: düğme iliklerken veya yazı yazarken gerekli parmak

·         hareketlerinde zorluk

·         Bacaklarda sertlik ve yürüme bozukluğu: Yürüme geniş adımlarla ve spastik tarzdadır.

 

SSM Muayene bulguları

·         Bası seviyesinde DTR’ler (refleksler) azalmış yada yoktur, kas atrofisi (erimesi) olabilir.

·         Lezyon seviyesinin altında güçsüzlük, spastisite (sertlik), DTR’lerde artış, patolojik refleksler olabilir

 

SSM Doğal seyir

·         Klinik genelde sinsi başlar, ilerleme oranı değişiktir ve miyelopati geliştikten sonra tamamen düzelme nadirdir.

·         Olguların %75’inde stabil dönemler ve ataklar halinde kötüleşme, %20’sinde yavaş kötüleşme, %5’inde ise ani kötüleşme görülmüştür.

·         Miyelopati ilerledikçe her iki bacak daha güçsüz ve spastik hale gelir. Sfinkter (idrar, gaita) kontrolüyle ilgili

·         problemler olabilir. Çok ilerlemiş vakalarda yürümek için destek gerekir. Özellikle yaşlı vakalarda hareket bazen imkansızdır.

 

Teşhis yöntemleri

Manyetik resonans görüntüleme (MRG)

 

Omurilik ve sinir kökü basısını değerlendirmede en çok kullanılan görüntüleme yöntemidir. Çabuk uygulanabilir ve non-invazivdir. Birden fazla mesafedeki spondilozlarda, omurilik içindeki sinyal değişiminin tespiti ve semptomatik basıyı belirlemede çok önemli rol oynar.

 

 

  

Resim: A: T2 ağırlıklı sagital görüntüde belirgin omurilik basısı ve sinyal yoğunluğunda artış, B: T1 ağırlıklı sagital görüntüde sinyal yoğunluğunda azalış, C: T2 ağırlıklı aksiyel kesitte belirgin omurilik basısı görülmekte.

 

Direkt grafi

Doğumsal anomaliler, normal lordotik dizilimin kaybolması, disk aralıklarının yüksekliği, kayma, travma belirtisi veya spondilotik süreç görülebilir. Fakat bunların kanalın içine yaptıkları bası diğer yöntemlerle daha iyi tespit edilir.

 

Bilgisayarlı tomografi (BT)

BT de osteofit ve kalsifiye diskler yeterince gösterilir ve kemik spinal kanalın boyutları kesin bir şekilde ölçülebilir,fakat servikal omurilik ve sinir kökleri uygun şekilde değerlendirilemez.

 

Ayırıcı tanı

·         Periferik tuzak nöropatisi; karpal tunel sendromu, torasik çıkış sendromu, ulnar oluk sendromu

·         İnfeksiyon; tüberküloz, brusella, disk mesafe infeksiyonu

·         Spinal tümör

·         Brakial pleksus zedelenmesi

·         Multibl skleroz, amyotrofik lateral skleroz

·         Hidrosiringomiyeli

 

 

Tedavi

 

Tutucu tedavi

Cerrahi endikasyonu olmayan olgulara analjezik, antienflamatuvar ve miyelorelaksan grubu ilaçlar verilir. 1-2 hafta boyunluk takılabilir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavisine alınabilir. Yumuşak diskli olguların çoğu tutucu tedaviye cevap verir. Boyun egzersizleri ve boyunun iyi kullanılması son derece önemlidir.

 

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavi endikasyonları

·         Omurilik basısına neden olan santral disk hernisi; total veya kısmi omurilik zedelenmesi

·         İlerleyici veya akut belirgin kuvvet kaybı

·         Miyelopati

·         Medikal tedavide yetersizlik, ısrarcı ağrı

 

Cerrahi zamanlama

Total veya kısmi omurilik zedelenmesi ve ilerleyici veya akut belirgin kuvvet kaybı varsa acil, Belirgin omurilik basısı ve miyelopati varsa en kısa sürede, 3-6 hafta ilaç tedavisi almasına rağmen boyun ve kol ağrısı devam edenler uygun zamanda ameliyat edilmelidir.

 

Cerrahinin amacı

Basıyı kaldırıp ağrıyı gidermek, sinir kökü tutulumuna ait güç kaybı, uyuşukluk gibi bulguların düzelmesini sağlamak, omurilik tutulumuna ait el becerileri, yürüme bozukluğu gibi bulguların ilerlemesini önlemek kısmen de iyileşmesini sağlamaktır. En başarılı sonuç her bir hastanın sinir kökü ve omurilik basısının yerleşimi, şiddeti ve seviyesine göre en uygun yaklaşımın seçilmesiyle ve titizlikle uygulanmasıyla elde edilebilir.

 

Cerrahi tedavi seçenekleri

1- Önden yaklaşım

Diskektomi (kafes veya plak gibi metallerle desteklenebilir) Bir, iki veya bazen üç seviyede omurilik veya sinir kökü basısı olduğunda disk ve diske komşu spondilotik çıkıntılar çıkartılarak omuriliğin ve sinir kökünün rahatlaması sağlanır. Hastaların bir kısmına disk aralığına bir şey konmaz. Bir kısmına ise disk protezi veya kafesler konur. Kafes kullanılırsa füzyon (kemik aşısı) yapılır.Kemik grefti olarak allogreft (kadavradan üretilen) ya da otogreft (kendi kemiği) kullanılabilir.Çoklu seviyeli disk çıkarılırsa plaklar ilave edilir. Cerrahi sonrası 3 ile 4 hafta boyunluk tavsiye edilir.  

 

 

Resim: A,B,C,D: C5-6 aralığında daralma, omurilik basısı ve öne açılanma. E: C5-6 diskektomi, kemik greft konulması

 

Korpektomi

İki veya daha fazla seviyede omurga cismi arkasında da bası varsa servikal korpektomi gerekir. Korpektomide komşu diskler ile beraber omurga cisminin orta 15-20 mm’lik kısmı çıkarılır.Greft uygulandıktan sonra servikal plak yerleştirilir. Plak uygulaması, uzun kemik greftlerinin yerinden çıkmasını önlemek ve kifotik deformite oluşmasını en aza indirmek açısından yararlı bir uygulamadır. Ayrıca bu uygulama, kemik greftinin taşıdığı yükü paylaşır ve greftin çökmesini veya etraftaki omurga cisimlerin içine girmesini azaltır. Cerrahi sonrası 3 ile 4 hafta boyunluk tavsiye edilir.

 

Resim: A: C4-5, C5-6 seviyesinde ve C5 omurga arkasında belirgin omurilik basısı. B: C6 korpektomi otogreft ile anterior fuzyon ve anterior  plak-vida ile fiksasyon izleniyor

 

Anterior foraminotomi

Tek taraflı kireçlemiş sinir kökü basısında kemik çıkıntı alınarak sinir kökü rahatlatılır.Boyun hareketliliği korunur. Herhangi bir kemik aşısı veya plak uygulamasına gerek yoktur. Düşük oranda boyun ağrısı veya yeniden kireçlenme olabilir.

 

2- Ön-yan yaklaşımla oblik korpektomi

Kireçlemiş omurilik basısında kemik çıkıntı alınarak omurilik rahatlatılır. Boyun hareketliliği korunur. Herhangi bir kemik aşısı veya plak uygulamasına gerek yoktur. Düşük oranda boyun ağrısı veya yeniden kireçlenme olabilir.

 

 

Resim A: C5-6 ve C6-7 belirgin omurilik basısı ve omurilikte sinyal değişikliği.

Resim B: cerrahi sonrası kanalın rahatladığı gözleniyor.

 

3- Arkadan yaklaşım

Posterior foraminotomi

Sinir köküne bası yapan yumuşak yan fıtıklaşmada uygun. Boyun hareketliliği korunur. Herhangi bir kemik aşısı veya plak uygulamasına gerek yoktur. Düşük oranda yeniden fıtıklaşma olabilir.

Laminoplasti: Arkadan basılarda ve üç veya daha fazla disk aralığı seviyesinde omurilik basısı olan olgularda uygun. Laminektomi sonrası gelişebilecek laminektomi membranına, kifoz ve instabilite riskine karşı geliştirilmiş bir posterior dekompresyon tekniğidir. Boyun hareketliliği korunur. Laminoplasti laminanın (omuriliğin arkasındaki kemik) arkaya doğru itilerek veya döndürülerek spinal kanalın genişletilmesinden ibarettir. Laminoplasti yapılan olgularda kısa süreli boyun ağrısı gelişebilir.

 

Resim A: in omurilik basısı. B: Açık pencere laminoplasti ile kanal çapının genişlemesi gözleniyor.

 

Komplikasyonlar

·         Nörolojik defisitin artması: (%1.3-3.3)

·         Kifoz ve instabilite; Daha çok laminektomi sonrası görülür.

·         Ses kısıklığı: Ön yaklaşımda görülür (%0.5-1).

·         Greft ve plak komplikasyonları: (Ön yaklaşımda %7).

·         Yutma güçlüğü: Ön yaklaşımda görülür. Genellikle birkaç gün içinde düzelir.

·         Cerrahi enfeksiyon: (Ön yaklaşımda %1, arka yaklaşımda %3)

 

Prognoz (sonuç)

Sinir kökü basısı olan olgularda genellikle ağrı geçer. Kol uyuşması ve güç kaybının iyileşmesi 1-2 ay  alabilir. Geç dönemde ameliyat edilen olgularda başarı oranı tetricen düşer. SSM ye bağlı omurilik basısı olan olguların çoğunda cerrahi öncesine göre düzelme görülür.Ancak tam iyileşme nadirdir. Cerrahi sonrası genellikle kötüye gidiş olmaz. Prognozu olumsuz etkileyen faktörler: ileri yaş,ciddi nörolojik defisit, çoklu seviye bası, uzun süren nörolojik defisitin varlığı ve kanalın ön arka çapının belirgin darlığı, MR’da omurilik içerisindeki sinyal değişimlerinin varlığı.

 

Korunma

Boyun fıtığının tekrarlamaması veya ameliyat edilen hastalarda başka seviyeyi korumak için;