TORASİK ÇIKIŞ SENDROMU 

Skalen üçgende nörovasküler kompresyona bağlı nonspesifik semptomlara (üst ekstremitede ağrı, atrofi, duyu bozukluğu ve dolaşım bozukluğu) TÇS denmektedir. Hastaların çoğunda servikal kosta veya C7 transvers proçes uzaması gibi anomaliler vardır.Bazı hastalarda anormal kemiğin ucundan 1. kostaya uzanan kalın fibröz bant vardır. Bunun yanısıra skalen kası ilgilendiren bantlar da olabilir. Ancak bazı olguların sadece skalenektomi ile rahatladığı bildirilmektedir.

Semptomlar tipik olarak genç-orta yaş kadınlarda başlar.Erkekler nadiren etkilenir.Brakiyal pleksusun alt trunkusu tutulur.Hastaların ilk başvuru yakınması genellikle duyusal bozukluklardır.Özellikle ulnar sinir dağılım alanı boyunca, kol ve ön kol medialinde ve parmaklarda paresteziler yaygındır.Boyun, omuz ve kola yayılan ağrı sık rastlanan bir yakınmadır.Vasküler bası semptomları (soğukluk, kuvvetsizlik,kolay yorulma, kolda ağrı,Raynaud fenomeni) nadirdir. Vasküler basıda elin radial tarafı (serçe parmak) etkilenir.Ağır yük taşımak, omuzun abdüksiyonda kullanılması veya kolların başın üzerinde kullanılması yakınmaları ağırlaştırır.

Şekil: semptomların dağılımı

Nörolojik muayene genellikle normaldir.Bazı hastalarda Adson manevrasında nabızda azalma veya kayıp (çok az önemi var, normal bireylerde de olabilir) tespit edilebilir.Motor kuvvetsizlik nadirdir (abductor pollicis brevis ve opponens pollicis).Duyu defisiti yok veya 4. ve 5. parmakta ve ön kol medialindedir.Supraklavikuler palpasyonda hassasiyet olabilir.Elde atrofi minimal; tenar, hipotenar ve diğer intrinsik el adeleleri tutulabilir.Çok az hastada venöz konjesyon, nadiren subraklaviküler üfürüm tespit edilebilir.

Teşhis:

Düz grafi: Servikal kosta/C7 transvers çıkıntı belirginleşmesi. EMG ve sinir iletim çalışmalarının çok az yararı vardır. Arteriografi; distal mikroembolizasyon ve anevrizmayı işaret eden supraklaviküler kitle varlığında faydalı olabilir.

Ayırıcı tanı: Servikal radikülopati, siringomyeli, tümör, kübital tünel send., karpal tünel send.

Tedavi: TÇS’lu hastaların %79-90’ının konservatif tedavi ile düzeldiği bildirilmektedir. Cerrahi indikasyonlar; ilerleyici kas gücü kaybı ve kas atrofisi bulguları, sürekli duyusal kayıp, kontrol dilemeyen ağrı, dolaşım bozukluğu, konservatif tedavide yetersizlik. Cerrahinin amacı; kol ağrısı ve duyu semptomlarının rahatlatılması, intrinsik el kas gücü kaybının ilave progresyonunu önlemek (motor fonksiyon kaybında düzelme beklenmiyor).

Yaklaşım; supraklavikuler (brakiyal pleksus daha iyi ekspoze edilir),transaksiller (kosta rezeksiyonu için uygun),posterior.

Supraklaviküler yaklaşım: Supraklaviküler fossada klavikülanın 2 cm üstünde ve ona paralel 6-8 cm cilt insizyonu. Platisma kesilir ve bu kasın altında supraklaviküler sinir identifiye edilir ve korunur. Omohyoid kası kesilir ve supraklaviküler yağ yastığı proksimale eleve edilir.Skalen kası ve brakiyal pleksus palpe edilir. SKM kasının klavikuler başının lateral kısmı kesilir (işlemin sonunda tamir edilir). Skalenius antikus kasının anterior yüzeyinde frenik sinir identifiye edilir ve korunur.Skalenius antikus kası distalde kesilir.Subklaviyan arter skalenius antikus kası arkasında görülür.Brakiyal pleksusun üst, orta ve alt trunkusları mobilize edilir.Uzun torasik sinir skalenius mediusun posterior kenarında identifiye edilir.Alt trunkus C8 ve T1 komponentleri 1. kostanın üst ve altında dikkatlice mobilize edilir.Herhangi bir bant varsa kesilir.Servikal kosta veya uzamış transvers proçes rezeksiyonunda servikal kosta veya transvers proçes ronger tekniği ile çıkarılır. 1. kosta rezeksiyonnda 1. Kosta periostu ile birlikte ekspoze edilir ve orta kısımdan kesilir. 1. kostanın posterior segmenti ronger tekniği ile çıkarılır.1. kostanın tüm posterior yüzeyleri (kostavertebral, kostatransvers eklemleri) çıkarılır.

Komplikasyonlar: Nadiren Frenik ve uzun torasik sinir zedelenmesi, subklaviyan arter zedelenmesi, subklaviyan sinir alanında parestezi, hematom oluşumu, Horner send. 

Prognoz: Elde şiddetli kuvvet kaybı olanlarda genellikle düzelme olmaz.Ancak orta kuvvetsizliği ve ön kol kuvvetsizliği olanlar dekompresyonu takiben düzelebilir.